我国有7—8亿人曾感染HBV，占全国人口的57.6%。而每年因乙肝相关死亡30万例，占传染病死亡第1位。我国目前有HBV携带者约9600万，女性占40%，孕妇携带乙肝病毒约5-10%，围产期母婴传播是HBV最主要传播途径之一。但自采取新生儿注射乙肝疫苗和高效价乙肝免疫球蛋白联合免疫以来，婴儿感染率已明显下降，但仍有约10%的婴儿阻断失败。母婴阻断失败的主要原因是宫内感染，而发生宫内感染的婴儿目前尚无补救措施。孕妇血清中HBV-DNA载量与母婴传播呈正相关，降低母血病毒载量能降低宫内感染的风险。阻断母婴传播是乙肝的源头预防。

1、乙肝病毒传染源

1、慢性无症状携带(AsC)：

（1）AsC ：数量大、分布广、活动如常人、携带病毒的时间又长，是我国HBV传播最重要的传染源。

（2）孕妇AsC：在我国AsC孕妇作为传染源的意义很重要。我国有很高的AsC发生率，可能与HBsAg (+)育龄妇女中的HBeAg阳性率很高、较多引起婴儿垂直感染和出生后的水平感染有关。

2、乙型肝炎病人：

（1）急性乙型肝炎病人：在潜伏后期出现HBsAg即有传染性，因尚未发病，作为传染源的意义较大，可经多种途径传播。发病后活动少，传播作用受限制。

（2）慢性乙型肝炎病人：病情反复发作或迁延不愈，传染性与病变的活动无关，而与HBsAg的血清滴度相关。

2、乙肝病毒的传播途径

1、血液和血制品传播

2、母婴垂直传播

3、破损的皮肤和粘膜传播

4、性接触传播

注：日常工作和生活接触，如同一办工室工作（包括共用计算机等办公用品）、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐、共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染乙肝病毒。经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播也未被证实。

母婴传播是我国乙肝最主要的传播途径，估计有40%～50%的感染者是因母婴传播而感染。如果不接受乙肝疫苗预防接种，乙肝妈妈所生的孩子60%在两年内可感染上乙肝病毒，而e抗原阳性的妈妈所生的孩子95%在一年内表面抗原阳性。现采取联合免疫干预措施后母婴传播率在10%以下。[1-2]

3、母婴传播的概念

指乙肝病毒表面抗原阳性的母亲；尤其是表面抗原、e抗原双阳性的母亲；在妊娠和分娩的过程中，将乙肝病毒传播给胎儿或新生儿，引起婴儿乙肝病毒感染的过程。

4、母婴传播途径

1、宫内传播（包括种系传播）：

婴儿在母体内通过血液循环而感染乙肝病毒，这种垂直传播方式引起的感染约占5-15%，母婴阻断失败主要发生在宫内感染的病例。而且经种系(即精子或卵子)传播的可能性已被证实。

2、产时传播：

即在分娩时婴儿的皮肤、黏膜擦伤或胎盘剥落时，母亲血液中的病毒通过破裂的胎盘，进入脐带血，而进入新生儿体内。这一过程感染的可能性最大，这种情况也最为多见。羊水和阴道分泌物中也含有病毒，也可以传播乙肝病毒。

3、水平传播：

婴儿与母亲的密切接触、母乳喂养，也可以传播乙肝病毒。

5、母婴传播的高危因素

1、孕妇体内乙肝病毒含量与母婴传播成正相关：

高风险： HBV-DNA>1×106 copeis/ml；

低风险： HBV-DNA 1×103-6 copeis/ml；

极低风险：HBV-DNA<1×103 copeis/ml。

2、胎盘屏障的完整性

3、胎儿的遗传易感性

4、E抗原的相关性

HBV-DNA的意义：

乙肝病毒DNA（HBV-DNA）是乙肝病毒的核心物质和病毒复制的基础。在病毒DNA携带的遗传基因发出的“指示”下，HBV DNA分别复制出新的病毒外壳和DNA核心，随后重新组装，形成大量的新病毒，释放出来继续感染其他肝细胞。 HBV-DNA是HBV感染最直接、特异性强和灵敏性高的指标，HBV-DNA阳性，提示HBV复制和有传染性。乙肝病毒的持续复制是乙肝致病的根本原因，乙肝治疗的根本目的是抑制病毒复制。乙肝病毒DNA定量检测阳性（大于正常值），说明乙肝病毒复制活跃，血液中乙肝病毒含量高，乙肝病毒DNA传染性强，且传染性与数值的大小成正比。 乙肝病毒DNA是多少，只能说明游离在血液中病毒的含量、乙肝病毒DNA多少、含量高低与病情严重程度没有直接关系，乙肝病毒DNA对肝病专家的诊断治疗有重要的参考价值。判断肝脏是否有损伤或损伤的程度应结合临床症状、影像学检查、肝功系列指标和（或）肝活检的结果来综合判断。[3]

6、HBV的母婴阻断方案

新生儿出生后主动免疫联合被动免疫

· 主动免疫：新生儿出生24小时内、1个月、6个月分别注射重组酵母乙肝疫苗

10μg。对于HBsAg（+）母亲的新生儿，应在出生后24小时内尽早注

射HB疫苗10ug，共注射3次。接种时间越早越好，新生儿第一针必

须在出生后24小时内接种，在4小时内注射最好，如果出生后48小

时以后注射，将降低免疫效果。

· 被动免疫：新生儿出生6小时内、1个月分别注射乙肝免疫球蛋白200IU；

7、随访

1、婴儿于出生24小时内、7月、12月龄时抽股静脉血查乙肝五项，如乙肝五项中HBsAg阳性，加查HBV-DNA定量，判断比较评价两组母婴阻断的效果。

2、早产儿的随访尤为重要

3、免疫效果：

（1）免疫应答：

一般在第一次注射后1个月抗HBs阳转30%，每次多以约30%递增，滴度同时升高，完成全程免疫后，可有90%的人抗体阳转。

按免疫方案完成后1个月的抗体峰值，分为4组：

①无应答者：无抗体产生， 占5%；

②低应答者：﹤10mIU/ml，多是无保护的非特异性应答，占10%；

③中应答者：10—100mIU/ml，占65%；

④高应答着：﹥100mIU/ml。

（2）关于复种：

①必须复种：完全抗感染保护的抗HBs水平，需保持在10mIU/ml以上，无应答者和低应答者完成免疫方案后抗HBs峰值< 10mIU/ml ，不能获得有效保护，应即给一次加强剂量。HBeAg阳性的AsC母亲的新生儿，有效滴度持续时间较短，常需血清复查和加强接种。

②无须复种：11—100mIU/ml者1年后可降至< 10mIU/ml，但仍可有保护性，抗HBs滴度下降不一定是复种的指征。高应答者抗体持续时间较长，5年后阳性率可维持在80%以上，滴度虽有大幅度降低，但仍有保护性，复种并无必要。

③免疫记忆：高应答者抗体滴度降低后的< 10mIU/ml ，与低应答者刚完成免疫方案后的< 10mIU/ml 有本质的不同。

高应答者接种后7—8年抗HBs已降至< 10mIU/ml 以下甚至消失，其B淋巴细胞的免疫记忆仍可存在至少15年。这种回忆反应可开始在2周内，远短于HBV感染的最短潜伏期，其保护性并未丧失，故加强接种至少在8年内并非必要。

8、疾病讨论

一、 孕期注射HBIG是否可预防HBV母婴传播？

孕晚期28W、32W、36W分别给孕妇肌注HBIG 200-400单位。

主张孕妇注射HBIG的理由：

1、 HBIG系高效免疫球蛋白的制剂,属于被动抗体,其中的抗HBs抗体可与HBsAg同时结合激活补体系统,增强体液免疫,消除HBV,降低母血中的病毒含量,可防止和减少正常细胞的感染,也可能减少HBV在体内的复制。

2、孕晚期胎盘有主动从母体输送IgG型抗体给胎儿的功能。孕妇妊娠28周开始予以肌注HBIG,通过结果显示试验组的孕妇所生新生儿外周血HBsAg阳性率较对照组有显著差异。

3、孕妇多次注射HBIG,抗HBs经胎盘输给胎儿,使其在宫内即获被动免疫保护,预防了HBV的宫内感染。HBIG的对乙肝孕妇阻断宫内感染的控制和预防具有十分重要的意义。

不主张孕妇注射HBIG的理由：

1、WHO建议的乙肝免疫策略中无此法。

2、我国卫生部建议的乙肝免疫策略中也无此法。

3、世界上无一国家用此法阻断HBV母婴传播。

4、大面积普遍使用HBIG可能产生免疫逃逸株，导致乙肝疫苗预防无效。

5、注射200IU的HBIG并不能使血中HBV-DNA下降。如能使血中HBV-DNA下降，则HBIG早已用于乙肝治疗。

6、给携带HBsAg的母亲注射HBIG，可能形成抗原抗体免疫复合物，对机体有潜在危险性。

7、在理论上也难以接释。

二、抗病毒药物的应用

孕期用药

· 拉米夫定组：孕28周起服用拉米夫定100mg/日至产后1月。

· 替比夫定组：孕28周起服用替比夫定600mg/日至产后1月。

三、双阳母亲能否哺乳？

“双阳”是指乙肝表面抗原和E抗原均阳性者。乙肝表面抗原、E抗原因分子量很小，极易进入乳汁，因此，“双阳”母亲，特别是HBV-DNA阳性者的乳汁中HBV-DNA阳性率接近100%。又因为HBV虽为嗜肝病毒，但也侵犯淋巴细胞等，由于早期的母乳中存在大量的淋巴细胞，故不能排除HBV-DNA在母乳中整合和复制成HBV的可能性，故“双阳”母亲不宜哺乳。

●目前对此问题有两种意见：

①一种观点认为，双阳母亲乳汁中虽有HBV，但病毒的数量远较血液中低，且HBV不通过消化道感染，妊娠晚期多次接种HBIG，新生儿出生24小时内接种HBIG后，能明显降低HBV感染率，可以母乳喂养。

②另一种观点则认为：乳汁中既然存在乙肝病毒，还是不喂最安全。因为尽管乙肝病毒不是通过消化道感染，但是，当孩子的口腔或消化道粘膜有破损时病毒就有可能被感染。近年来有研究显示，消化道也可以传播乙型肝炎，这也可能是我国乙肝病毒广泛存在的一个重要原因。是否采取母乳喂养，患者可根据具体情况决定。

9、提示

母婴间接触应注意的问题：

1） 避免血液、体液污染，消毒剂使用得当

2） 正确喂养方法

3） 正常肌肤接触，养成良好的生活习惯

4） 婴幼儿抗体滴度的监测

5） 增强免疫力，注意监测体内病毒情况、肝功及肝脏影像学改变

6） 抓住时机进行正规的抗病毒治疗

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